• Reconstitution du parcours professionnel par un entretien « biographique » : activité réelle de travail
  • Expertise collective: identification et qualification des expositions cancérogènes
  • Préconisation ou non d’un Certificat médical initial (CMI) en maladie professionnelle
  • Suivi des démarches de reconnaissance en maladie professionnelle: information, orientation, accompagnement

Ces travaux concluent à la nécessité de mettre en place un dispositif permanent de surveillance des cancers d’origine professionnelle, sous la forme d’une recherche action.

Il s’agit d’une recherche qui fait progresser la connaissance des cancers liés au travail par l’identification des expositions cancérogènes professionnelles, favorise leur réparation par un appui à leur déclaration en maladie professionnelle, et vise, à terme, la disparition de ces “maladies éliminables”.

La méthodologie retenue est innovante dans le champ scientifique à plus d’un titre. Elle s’inscrit dans une recherche de longue durée et se dote d’outils et d’approches en rapport avec la singularité du cancer d’origine professionnelle : celui-ci ne se distingue pas, dans ses caractéristiques cliniques et pathologiques, d’un autre cancer ; tout comme lui, il ne peut être rattaché à une seule et unique cause mais résulte d’une histoire ; enfin, il survient plusieurs décennies après les expositions aux cancérogènes, rendant d’autant plus compliquée leur identification.

Plutôt que de mettre l’accent sur un secteur d’activité particulier ou un type de risque cancérogène, la recherche s’appuie sur la constitution et le suivi d’une cohorte de patients atteints de cancer. En collaboration étroite avec des médecins de trois hôpitaux de Seine-Saint-Denis – le CHU Avicenne à Bobigny (service d’oncologie), le Centre hospitalier intercommunal du Raincy-Montfermeil (service d’oncologie et de pneumologie) et l’hôpital Robert Ballanger d’Aulnay-sous-Bois (service de pneumologie) – l’enquête est proposée à tous les patients hospitalisés, résidant dans le département, dont le cancer vient d’être diagnostiqué et dont les localisations cancéreuses primitives sont les plus susceptibles d’être d’origine professionnelle : le poumon, la plèvre (mésothéliome malin ou autres tumeurs), la trachée, la vessie, les voies urinaires, le rein ou la sphère ORL (sinus de la face, larynx).

Sur la base de leur consentement éclairé, il est proposé à chaque patient un entretien de reconstitution de son parcours professionnel.
Le questionnement n’est pas orienté vers les produits et les risques – des études préalables ayant démontré qu’ils étaient souvent ignorés – mais vers une description la plus fine possible des gestes, des procédés de travail, de l’environnement, des protections…

Ces informations sont ensuite soumises à l’expertise de personnes qui, compte tenu de leur formation spécifique et de leur expérience professionnelle, sont en mesure d’identifier les expositions à des agents reconnus cancérogènes par le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC), l’Union européenne ou la littérature scientifique. Fiche-expositions-pour- expertise

Ainsi, si l’enquête recourt, pour l’analyse quantitative, aux classiques catégories socio-professionnelles et à la nomenclature des activités, elle tend également à rendre visible, dans une approche qualitative, l’activité de travail « réelle », qui ne correspond à aucune catégorie établie: elle permet ainsi de documenter certaines situations de travail exposantes, souvent mouvantes, les phénomènes de sous-traitance, d’intérim, difficilement observables autrement.

La méthodologie d’évaluation des expositions s’éloigne des approches de type matrices emplois-expositions par la description fine des parcours sur laquelle elle se fonde, par l’individualisation et le caractère pluridisciplinaire de l’expertise qui y est appliquée, mais aussi par le grand nombre d’agents cancérogènes examinés à chaque poste de travail.

L’approche mise en œuvre, au croisement de plusieurs disciplines (sociologie, épidémiologie, ergo-toxicologie), revêt au final deux dimensions, l’une rétrospective, et l’autre prospective. La survenue du cancer est considérée comme un événement « sentinelle » qui invite, d’une part, à reconstituer rétrospectivement le parcours professionnel de la personne pour identifier et qualifier les éventuelles expositions à des cancérogènes et, d’autre part, à accompagner prospectivement ses démarches de déclaration en maladie professionnelle pour analyser les logiques du système de réparation. Du point de vue interventionnel, le dispositif fonctionne ainsi comme un dispositif de rattrapage permettant la mise en visibilité et l’accompagnement de patients qui n’auraient, dans leur grande majorité, pas été orientés vers une consultation de pathologie professionnelle.

 

Ce dispositif de santé publique n’est pas né en Seine-Saint-Denis par hasard, mais découle des spécificités de ce département : ce territoire détient, dès les années 70, l’une des plus fortes surmortalités par cancer par rapport aux niveaux régional et national ; héritier d’une longue histoire industrielle, il est alors l’un des départements les plus densément peuplés, avec une forte proportion d’ouvriers dans la population active.

La surreprésentation des cas de cancers de la plèvre et de la vessie, spécifiques d’une origine professionnelle, évoquent l’impact des conditions et des environnements de travail. Se penchant sur le cas très spécifique des mésothéliomes, considérés comme des “marqueurs” de l’exposition à l’amiante, ces études mettent également à jour les logiques sociales par lesquelles ces cancers échappent à la déclaration en maladie professionnelle, à la reconnaissance et à la réparation.

 

A la fin des années 80, un programme de recherche pluridisciplinaire mené dans le cadre d’une convention entre l’unité 292 de l’Inserm et le Ministère du travail avait pour objectif l’étude des processus de déclaration et reconnaissance en maladie professionnelle. A travers une série de monographies, cette recherche montrait - pour les cancers plus encore que pour toute autre maladie professionnelle - que les dysfonctionnements du système de réparation des maladies professionnelles font obstacle non seulement à la reconnaissance, mais à la connaissance et à la prévention des atteintes liées au travail. Le choix de la monographie comme outil d’étude indiquait l’importance du contexte local, tant du point de vue de l’organisation sociale du travail et de la production que pour l’observation des pratiques et logiques institutionnelles dans la mise en œuvre de dispositifs réglementaires. La recherche a permis la mise en évidence de logiques propres à chaque contexte local, tout en en dégageant des résultats de portée généralisable.

Depuis lors, la Cour des comptes, l’IGAS, le Plan cancer, le  Plan santé-travail ont à maintes reprises évoqué les carences et dysfonctionnements du système de réparation et de prévention des risques professionnels, en particulier en matière de cancer, et réaffirmé constamment la nécessité d’entreprendre des recherches visant la production de connaissances sur les cancers liés au travail et sur les processus d’échec des dispositifs de réparation et de prévention inscrits dans la réglementation française et européenne depuis plus de vingt ans.

L’une des monographies du programme de recherche précédemment cité portait sur la sous-déclaration des cancers professionnels et les obstacles à la connaissance des expositions professionnelles aux cancérogènes en Seine-saint-Denis, recherche menée avec le soutien et la participation des services d’études du Conseil Général de la Seine-Saint-Denis. Cette démarche a été à l’origine de la création d’un groupe de travail du Conseil Départemental d’Hygiène (CDH) sur les cancers professionnels réunissant les chercheurs concernés, l’université Paris-13 et les institutions de santé publique et de santé au travail du département de la Seine-Saint-Denis et de la région Ile-de-France. En 1998, après la réalisation d’une étude de faisabilité, le CDH a approuvé la création d’un dispositif de recherche en santé publique sur les cancers liés au travail, dans le cadre de l’université Paris-13, prenant appui sur une collaboration entre chercheurs et professionnels de la santé publique et de la santé au travail.

Entre cette décision et la présente convention constitutive d’un GISCOP 93, a été élaboré un programme de recherches prospectives sur la connaissance des expositions professionnelles aux cancérogènes de patients atteints de cancer, sur la différenciation des processus de reconnaissance en maladie professionnelle et sur les règles et pratiques de la prévention des cancers liés au travail. Ce programme prend appui sur des outils méthodologiques originaux faisant appel à différentes disciplines dans le champ de la santé et du travail.

Il s’agit de :

  • une enquête permanente qui s’est faite pendant de longues années dans trois hôpitaux de la Seine-Saint-Denis, en particulier le CHU Avicenne, hôpital de référence pour l’oncologie et l’hématologie ;
  • une méthode d’identification des expositions professionnelles aux cancérogènes qui combine la reconstitution des parcours professionnels de patients atteints de cancer au plus près de l’expérience de l’activité de travail de ces derniers et un dispositif d’expertise de ces parcours ;
  • une enquête prospective de suivi de la déclaration et de la reconnaissance des cas indemnisables, dans le cadre d’une collaboration avec la CPAM de la Seine-Saint-Denis, permettant l’analyse des pratiques médicales et administratives de la déclaration et de la reconnaissance en référence aux règles du système de réparation des maladies professionnelles ;
  • une démarche de sociologie compréhensive visant l’identification des obstacles à la mise en œuvre des dispositifs réglementaires concernant la prévention des cancers professionnels, au plus près des pratiques des acteurs de prévention.